Unsere Kundenkarte

Formular ausfüllen


Falls Sie in der Apotheke am Rosengarten eine Kundenkarte nutzen möchten, können Sie hier das Antragsformular ausfüllen.

Füllen Sie die Felder korrekt aus (Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden) und senden das Ganze ab. Nachdem Sie den Antrag bei uns unterschrieben haben, können Sie Ihre neue Kundenkarte gleich mitnehmen. Da es sich hier um sensible personenbezogene Gesundheitsdaten handelt, ist ein Versand ohne Unterschrift aus rechtlichen Gründen leider nicht möglich.


Kundenkarte

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